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寧波大榭開發(fā)區(qū)濱海建筑材料有限公司“1.8”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

發(fā)表日期:2023-12-01 閱讀次數(shù):來源:區(qū)應(yīng)急管理局

2023年1月8日10時許,位于寧波市北侖區(qū)大榭街道堍頭村的寧波大榭開發(fā)區(qū)濱海建筑材料有限公司在更換洗沙機(jī)過濾網(wǎng)時發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成1人死亡。

接到事故報(bào)告后,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》以及《北侖區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理若干規(guī)定》等規(guī)定,寧波市北侖區(qū)人民政府立即成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、公安分局、區(qū)總工會、大榭街道辦事處等單位相關(guān)負(fù)責(zé)人員組成,并邀請區(qū)監(jiān)察委員會參加的事故調(diào)查組,展開事故調(diào)查。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析,事故調(diào)查組現(xiàn)已查明事故原因,認(rèn)定事故性質(zhì),提出對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和整改防范措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:

一、事故發(fā)生單位及設(shè)施裝置情況

1.事故發(fā)生單位:寧波大榭開發(fā)區(qū)濱海建筑材料有限公司(以下簡稱濱海建材),2009年11月12日成立,住所地浙江省寧波市大榭開發(fā)區(qū)堍頭村,法定代表人陳錫良(執(zhí)行董事),總經(jīng)理林峰,注冊資本人民幣壹仟貳佰萬元整,統(tǒng)一社會信用代碼:913*************10。經(jīng)營范圍:水泥制品制造、砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件制造、非金屬礦物制品制造、園林綠化工程施工、土石方工程施工、砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件銷售、水泥制品銷售、金屬制品銷售、非金屬礦及制品銷售。

2.事故相關(guān)設(shè)備情況:涉事設(shè)備系濱海建材洗沙線的滾筒過濾裝置。滾筒由鋼材質(zhì)骨架構(gòu)成,直徑3米,筒身長6米,表面覆蓋過濾網(wǎng)。整套設(shè)備通過控制室控制開停。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2023年1月8日上午,濱海建材生產(chǎn)部進(jìn)行洗沙機(jī)滾筒過濾網(wǎng)的更換安裝,常規(guī)洗沙作業(yè)全面暫停。因安裝需要,公司總經(jīng)理林峰臨時雇傭兩名電焊工李先豐、宋長梅參與更換作業(yè)。作業(yè)時,濱海建材工人鄭亞軍、向愛明使用吊車將過濾網(wǎng)吊上滾筒,并拉住滾筒防止其滾動。李先豐、宋長梅使用焊槍、手槍鉆等工具進(jìn)行拆卸及固定過濾網(wǎng)作業(yè),鄭亞軍為其二人運(yùn)送工具,向愛明負(fù)責(zé)手動調(diào)整滾筒角度。濱海建材控制室操作工陳成良當(dāng)日負(fù)責(zé)獨(dú)自清理挖沙斗。上午10時許,挖沙斗基本清理完畢,陳成良返回控制室準(zhǔn)備啟動挖沙斗將裝置內(nèi)的雜物運(yùn)出。滾筒與挖沙斗的啟動開關(guān)在控制臺上的位置相鄰,陳成良錯誤按下洗砂機(jī)啟動按鈕,隨后便聽到控制室外有人呼喊。陳成良反應(yīng)過來后立即按下停止按鈕。鄭亞軍見到滾筒轉(zhuǎn)了一下,向愛明、李先豐被滾動帶了進(jìn)去,便大聲呼救“趕緊救人”。李先豐左腿被夾住,向愛明上半身被卡在滾筒與筒壁之間,兩人先后被周邊圍上來的工人救出。李先豐被救出后除腿部傷外其余無大礙,向愛明被抬出滾筒時臉色發(fā)紫,耳鼻出血,已基本失去意識。生產(chǎn)經(jīng)理王建波在事故發(fā)生后第一時間通知公司總經(jīng)理林峰,林峰馬上撥打“120”急救電話。10時20分左右救護(hù)車趕到,將向、李二人送往醫(yī)院救治,其中向愛明送至醫(yī)院后即宣告死亡,李先豐經(jīng)手術(shù)后傷情穩(wěn)定。

三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)傷亡情況。事故造成1人死亡,1人受傷。

死者向愛明,男,19XX年XX月XX日生,漢族,戶籍地湖南省桑植縣官地坪鎮(zhèn)官地坪居委會中心組。

傷者李先豐,男,19XX年XX月XX日生,漢族,戶籍地安徽省蚌埠。

(二)直接經(jīng)濟(jì)損失。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣122萬元(不含事故罰款及李先豐治療費(fèi)用)。

四、事故原因

(一)直接原因。陳成良錯誤啟動洗沙機(jī)滾筒,導(dǎo)致更換過濾網(wǎng)的人員被意外卷入造成事故。

(二)間接原因。

濱海建材未依法正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一是未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制體系。各崗位安全責(zé)任不明確,未與員工簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書。二是安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不完善。公司安全管理相關(guān)制度不健全,過濾網(wǎng)更換相關(guān)安全操作規(guī)程缺失。三是員工培訓(xùn)教育不到位。公司未有效開展日常安全培訓(xùn),未對外來施工人員開展進(jìn)場培訓(xùn)或安全告知。四是未有效落實(shí)雙重預(yù)防機(jī)制。開展風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理不力,作業(yè)現(xiàn)場危險區(qū)域缺乏警示標(biāo)識。

五、事故性質(zhì)

根據(jù)事故原因分析,事故調(diào)查組認(rèn)定,該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.陳成良,濱海建材控制室操作工,錯誤啟動洗沙設(shè)備,對本起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,涉嫌刑事犯罪,建議公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

2.濱海建材。公司組織作業(yè)不合理,安全隱患排查不到位,現(xiàn)場安全警示標(biāo)識缺失,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰。

3.林峰,濱海建材總經(jīng)理。未建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制體系,未有效組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未督促落實(shí)員工培訓(xùn)教育,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

1.濱海建材要深刻吸取事故教訓(xùn),切實(shí)做好舉一反三和隱患整改落實(shí)工作。要嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求,嚴(yán)格切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要建立并完善企業(yè)安全管理體系,認(rèn)真制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,并從嚴(yán)督促員工落實(shí)。認(rèn)真做好員工安全培訓(xùn)教育,特別要加強(qiáng)外來人員的安全管理。全面開展風(fēng)險辨識,落實(shí)相應(yīng)的管控措施,加強(qiáng)日常安全隱患排查。公司管理層與時俱進(jìn),不斷更新安全生產(chǎn)管理理念,提升管理能力,嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

2.寧波市北侖區(qū)人民政府大榭街道辦事處要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),切實(shí)加強(qiáng)對濱海建材及其同類型生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)督管理,組織轄區(qū)內(nèi)建材行業(yè)做好事故警示教育,督促落實(shí)隱患自查工作,切實(shí)擔(dān)起企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,認(rèn)真做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理工作,不斷提升安全生產(chǎn)管理水平,嚴(yán)防各類事故發(fā)生。


寧波市北侖區(qū)人民政府生產(chǎn)安全事故調(diào)查組