發(fā)表日期：2023-12-01 閱讀次數(shù)：來源：區(qū)應(yīng)急管理局
2023年6月15日12時45分，位于寧波市北侖區(qū)戚家山街道小浹江路以南、北平路以西的渡頭村商業(yè)綜合樓（濱江時代）項目建設(shè)工地在進行玻璃吊裝作業(yè)時發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
接到事故報告后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》以及《北侖區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理若干規(guī)定》等規(guī)定，寧波市北侖區(qū)人民政府立即成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)建設(shè)局、公安分局、區(qū)總工會等單位相關(guān)負(fù)責(zé)人員組成，并邀請區(qū)監(jiān)察委員會參加的事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，事故調(diào)查組現(xiàn)已查明事故原因，認(rèn)定事故性質(zhì)，提出對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和整改防范措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故相關(guān)單位及人員
1.建設(shè)單位：寧波市北侖區(qū)戚家山街道渡頭經(jīng)濟合作社（以下簡稱“渡頭經(jīng)濟合作社”），法定代表人：瞿毛寧，機構(gòu)類型：村級集體經(jīng)濟組織，統(tǒng)一社會信用代碼：N23*************13，成立日期：2003年9月18日，注冊地址：浙江省寧波市北侖區(qū)戚家山街道小港直街82號，經(jīng)營范圍：集體資產(chǎn)經(jīng)營與管理、集體資源開發(fā)與利用、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)發(fā)展與服務(wù)、財務(wù)管理與收益分配等。
2020年12月20日，渡頭經(jīng)濟合作社委托沈冰全權(quán)負(fù)責(zé)寧波市北侖區(qū)戚家山街道渡頭經(jīng)濟合作社三產(chǎn)項目商業(yè)綜合樓（濱江時代）開發(fā)全面工作(包括但不限于項目各項手續(xù)的辦理、各類建筑項目合同的簽訂等)。
2.總承包單位：寧波市北侖區(qū)大矸建筑工程有限公司（以下簡稱“大矸建筑”），成立日期：2003年09月23日，注冊地址：浙江省寧波市北侖區(qū)大碶寧穿路323號，統(tǒng)一社會信用代碼：913*************9U，法定代表人：陳良忠，施工項目負(fù)責(zé)人：金鑫，注冊資本：5306萬人民幣，經(jīng)營范圍:房屋工程建筑、市政工程、園林綠化工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、消防工程施工；工業(yè)設(shè)備安裝、建筑裝飾、建筑機械修理；房屋拆除工程的施工。
截至事故發(fā)生當(dāng)日，大矸建筑及相關(guān)負(fù)責(zé)人持有國家機關(guān)合法頒發(fā)的安全生產(chǎn)相關(guān)證件有：
浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的安全生產(chǎn)許可證【證件編號：（浙）JZ安許證字（2005）020512】與建筑企業(yè)資質(zhì)證書【證書編號：D233059780】
寧波市北侖區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局核發(fā)的建筑工程施工許可證【證書編號：330*************01】
項目負(fù)責(zé)人金鑫持有浙江省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳核發(fā)的建筑施工企業(yè)項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書【證書編號：浙建安B（20********77】
3.監(jiān)理單位：耀華建設(shè)管理有限公司（以下簡稱“耀華建設(shè)”），成立日期：1999年11月18日，住所地：浙江省杭州市余杭區(qū)運河街道東明路1號22幢，統(tǒng)一社會信用代碼：913*************0M，法定代表人：向祥林，注冊資本：5218萬人民幣，經(jīng)營范圍:建設(shè)項目投資咨詢，建設(shè)工程項目管理，建設(shè)工程監(jiān)理，人防工程監(jiān)理，項目代建管理，工程咨詢，工程總承包、工程招標(biāo)代理，政府采購代理，工程造價咨詢，造價鑒定，工程勘察與設(shè)計，建設(shè)項目全過程工程咨詢，建設(shè)項目全過程造價咨詢，經(jīng)濟信息咨詢（除證券、期貨），工程檢測，不動產(chǎn)評估、節(jié)能評估、項目評估；建設(shè)項目營銷與策劃。
4.分包單位：寧波市奉化岳林順風(fēng)金屬門窗廠（以下簡稱“岳林門窗”），成立日期：2002年12月09日，經(jīng)營場所：浙江省寧波市奉化區(qū)岳林街道麻廠路501號，統(tǒng)一社會信用代碼：923*************0F，組成形式：個人經(jīng)營，經(jīng)營者：李林龍，經(jīng)營范圍：防盜門、窗、鋁合金、護欄、玻璃、智能門窗的制造、加工以及其他按法律、法規(guī)、國務(wù)院決定等規(guī)定未禁止或無需經(jīng)營許可的項目和未列入地方產(chǎn)業(yè)發(fā)展負(fù)面清單的項目。
（二）合同簽訂情況
1.2021年3月10日渡頭合作社與大矸建筑（聯(lián)合體）簽訂渡頭村商業(yè)綜合樓（濱江時代）項目EPC總承包合同，總工期780歷天，簽約合同價22560.0382萬元整，項目負(fù)責(zé)人金鑫。
2.2021年10月12日渡頭合作社與岳林門窗簽訂《渡頭村商業(yè)綜合樓（濱江時代）項目1#樓、2#樓、5#樓鋁合金門窗制作安裝合同》。合同約定由岳林門窗承接1#樓、2#樓、5#樓設(shè)計范圍內(nèi)的鋁合金門窗、空調(diào)格柵、百葉的制作安裝，合同預(yù)算總價583.7068萬元整，渡頭合作社指定邱伏祥為派駐代表在施工現(xiàn)場行使甲方權(quán)利。
岳林門窗在實際門窗等安轉(zhuǎn)過程中，經(jīng)營者李林龍雇傭尚學(xué)忠作為安裝施工隊長，由其招募安裝工實施作業(yè)。另外，李林龍臨時租賃汽車吊輔助玻璃門窗安裝。
（三）涉事汽車吊基本情況
涉事汽車吊車牌照號：蘇GF8111，該車輛已于2023年5月13日通過年度檢驗，檢測項目均合格，具備年度檢驗合格證，并已配備機動車交通事故責(zé)任強制保險，該車輛駕駛員張堅持有連云港市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局核發(fā)的起重機司機證（有效期內(nèi)），具有起重機操作合法資質(zhì)。該臺汽車吊用于輔助玻璃門窗安裝。
二、事故經(jīng)過及救援情況
2023年6月15日12時10分許，司機張堅駕駛蘇GF8111牌號汽車吊進入項目工地，并與岳林門窗施工領(lǐng)班尚學(xué)忠取得聯(lián)系。隨后尚學(xué)忠組織工人開始玻璃吊裝作業(yè)。作業(yè)時，小工吳緒洋與羅忠富二人在地面配合汽車吊捆綁玻璃（玻璃自帶A型轉(zhuǎn)運架），尚學(xué)忠、楊光銀等5人負(fù)責(zé)在五樓女兒墻平臺卸玻璃。
正式吊裝前，汽車吊司機張堅提出視線存在盲區(qū)，要求給予指揮，并提供了調(diào)頻好的對講機交由尚學(xué)忠。尚學(xué)忠將對講機送上5樓卸貨平臺，最終交至楊光銀手中。吊裝指揮時，楊光銀立于寬度為1.5m女兒墻上，面朝西北，背后無任何臨邊防護措施。12時40分左右，在汽車吊將第二吊玻璃送上5樓平臺后，楊光銀通過對講機持續(xù)指揮汽車吊“慢慢放”。玻璃在下降至距平臺地面約2米位置時，側(cè)面的尚學(xué)忠發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運架一角被建筑外墻勾住，整吊玻璃開始傾斜，尚學(xué)忠急忙大喊“停”。此時玻璃從轉(zhuǎn)運架側(cè)面滑出，砸向地面，轉(zhuǎn)運架在卸力后發(fā)生回彈。周邊的工人迅速躲避，楊光銀在躲避過程中從女兒墻外墜落，垂直落差約18米。
12時45分，張堅見到人員墜落立即撥打120急救電話。約10分后，救護車到達后現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)護人員現(xiàn)場確認(rèn)，楊光銀已死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況
（一）人員傷亡情況。事故造成1人死亡。死者楊光銀，男，19XX年XX月XX日生，漢族，戶籍地貴州省福泉市鳳山鎮(zhèn)金鳳村冬青組1-1號。
（二）直接經(jīng)濟損失。事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣180萬元（不含事故罰款）。
四、事故原因
（一）直接原因
楊光銀安全意識薄弱，在女兒墻上盲目指揮吊裝，未落實安全防護措施，不慎墜落導(dǎo)致事故發(fā)生。
（二）間接原因
1.岳林門窗未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未落實現(xiàn)場安全管理職責(zé)，未制定合理有效的玻璃吊裝施工方案，未有效督促工人正確使用勞動防護用品，對員工的違章作業(yè)、危險作業(yè)未及時制止和糾正。
2.大矸建筑未依法正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。公司項目部安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)不落實，施工人員及施工設(shè)備出入管理不到位，對項目上的施工作業(yè)行為失管失察。
3.耀華建設(shè)未有效落實工程監(jiān)理職責(zé)。未嚴(yán)格督促落實施工人員的入場安全培訓(xùn)工作，汽車吊作進場審核及作業(yè)旁站缺失。
五、事故性質(zhì)
根據(jù)事故原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）事故相關(guān)人員責(zé)任及處理建議
楊光銀，玻璃裝卸工。未落實個人安全防護措施違規(guī)作業(yè)，盲目違章指揮汽車吊施工，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因在事故中死亡，建議免予追究。
（二）事故相關(guān)單位責(zé)任及處理建議
岳林門窗，經(jīng)營者李林龍。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，組織開展員工培訓(xùn)教育不力，建立各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力，安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患認(rèn)知不足，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰。
（三）其他處理意見
1.渡頭合作社。針對渡頭經(jīng)濟合作社在大額建設(shè)工程項目進行發(fā)包可能存在的違規(guī)違紀(jì)行為，紀(jì)檢監(jiān)察部門已于介入另行審查。
2.大矸建筑。施工現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，人員、設(shè)備等出入隨意，日常隱患排查不力，建議由建設(shè)行政主管部門依法給予處理。
3.金鑫，大矸建筑項目經(jīng)理，未有效履行項目經(jīng)理責(zé)任，對項目工地內(nèi)的日常安全管理不到位，建議由建設(shè)行政主管部門依法給予處理。
4.耀華建設(shè)。未依法履行工程監(jiān)理職責(zé)，建議由建設(shè)行政主管部門依法給處理。
七、事故整改防范措施意見
（一）岳林門窗要深刻吸取事故教訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)意識，舉一反三。要深入開展對施工人員的安全教育和培訓(xùn)工作，不斷提高員工安全意識和風(fēng)險辨識能力。建立健全單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全職責(zé)落實到崗到人。要加大對作業(yè)現(xiàn)場的安全隱患排查力度，對發(fā)現(xiàn)的事故隱患要做好防范措施，督促施工人員嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程作業(yè)，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。
（二）大矸建筑應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，認(rèn)真落實整改。要嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，進一步全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要扎實做好企業(yè)安全宣傳教育和培訓(xùn)工作，增強員工個人安全防護意識。加強施工現(xiàn)場安全管理工作，嚴(yán)格落實對項目現(xiàn)場從業(yè)人員、設(shè)備、材料的管理制度。同時要加大安全風(fēng)險辨識和事故隱患排查治理力度，對違規(guī)作業(yè)行為要及時制止、及時整改，持續(xù)構(gòu)建安全生產(chǎn)常態(tài)化機制。
（三）耀華建設(shè)要切實履行監(jiān)理職責(zé)，組織開展舉一反三工作。要以本起事故為警示，加強對進場施工人員、設(shè)備的日常監(jiān)督管理，做好安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理工作。要開展針對高處起重裝卸作業(yè)的專項巡視檢查，督促施工單位嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保施工安全。
（四）寧波市北侖區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要以此次事故為警示，扎實做好建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理工作。要通過開展建筑施工預(yù)防高墜事故專項整治行動，進一步落實企業(yè)主體責(zé)任，提高行業(yè)監(jiān)管效能。要加強工作指導(dǎo)，狠抓隱患整改，強化宣傳培訓(xùn)，建立長效機制，堅決遏制安全生產(chǎn)事故發(fā)生，確保我區(qū)建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)形勢平穩(wěn)有序。
北侖區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查組